友情提示：如果本网页打开太慢或显示不完整，请尝试鼠标右键“刷新”本网页！
心内科笔记-第3部分
快捷操作: 按键盘上方向键 ← 或 → 可快速上下翻页 按键盘上的 Enter 键可回到本书目录页 按键盘上方向键 ↑ 可回到本页顶部! 如果本书没有阅读完，想下次继续接着阅读，可使用上方 "收藏到我的浏览器" 功能 和 "加入书签" 功能！
嘧ⅲ闲вκ沟媚蛄吭黾樱航饬俅仓⒆础Ｕ嫘缘湍蒲⑿运祝褐瘟频墓丶谧既氛锒虾罅⒓锤杈猜霾钩涓呱嗡话闩ǘ仍�1。4％～4。6％，根据血清钠水平决定补钠浓度和量。当血钠水平＜125mEq／L，盐水浓度为4。6％，血钠水平＜126～135mEq／L，盐水浓度为3。5％。补盐量（g）=（142mmol/L一实测血清钠）×0。2×体重（kg）／17。因病人心衰，第一天补盐量为计算总补盐量的1／3～1／4。以后根据血钠水平及心功能状态决定第二天补盐量。临床医生往往错误的担心补盐后心衰加重，却忽略低钠血症会使病人临床恶化而死亡，或给导人补等渗盐水（0。9％），根本无法提高血钠水平。
酸碱平衡简便分析方法
本方法为三步分析法。
（1）先看pH。 升高说明碱中毒，降低说明酸中毒。 （2）再看PaCO2 若是pH和PaCO2同向变化（即pH升高，PaCO2也升高，反之亦然），则是呼吸性的，若异向变化，则是代谢性的。（３）若是呼吸性的，则应分析是否为单纯性的还是混合性的。正常pH7。40＋/…0。05。正常PaCO2是４０＋/…5mmHg。一般PaCO2变化１０mmHg，pH变化０。０８，经过计算可得理论。pH（常有＋／－０。０２的波动），与实际测得pH比较便可知是否单纯性或混合有代谢性。
健康生活的基石 概括成１６个字：“合理膳食，适量运动，戒烟限酒，心理平衡。” 中午他常喝“洪氏五色汤”，里面有西红柿、黑木耳、绿色蔬菜、鸡蛋、豆腐。吃得要有规律，一不要偏食，二不要贪食。运动方式是走路。他总结了“三个半小时，三个半分钟。”三个半小时就是早晨起来走路散步半个小时，也可以做操、跑步、爬山；晚上七八点钟再出去走半个小时；中午午睡半个小时。尤其中老年人中午一定要午睡；三个半分钟是：清晨醒来起床前先躺半分钟，坐起来坐半分钟，然后两腿下垂床沿再等半分钟。
冠心病二级预防的A、B、C、D、E疗法。
A：阿司匹林，75mg（稳定时）~≥150mg（不稳定时）；ACEI类药物；（低分子）肝素抗凝（不稳定时）。B： 阻滞剂，血压控制至理想水平。C：他汀类药物，彻底戒烟。D：控制糖尿病，清淡饮食。E：健康教育（对病人）和继续教育（对医护人员），适量体力运动（有氧性）。
冠心病疗效评估包括：a冠状动脉功能评估：有否缺血的主、客观证据，有缺血就是介入或手术的较强指征。对于稳定的、无缺血证据而且病变不严重患者，宜保守治疗，同时定期随访观察。b心功能评估，心脏多普勒超声心动图评价收缩和舒张功能，心脏及室壁结构以及血液动力学变化；另一方面，应用心电监测或Holter评价心电状态是否稳定，防治有意义的心律失常。c危险因素评估：“五达标”：血压、血脂、血糖、血凝状态及生活方式改善等。
ACS“四抗疗法”
非ST段抬高型心梗或不稳定型心绞痛，强化的“四抗疗法”：
抗凝（低分子肝素）、
抗血小板（阿司匹林和/或氯吡格雷）、
抗缺血（硝酸酯类、？阻滞剂及钙拮抗剂），
抗危险因素（调脂、控制血压及血糖，戒烟限酒，减低体重等）。
若强化治疗效果不好，可急诊或亚急诊行PCI或CABG等再灌注疗法
心肌梗死的心电图定位
II；III；aVF（对应aVL下移） RCA或回旋支 下壁急性心肌梗死
II；III；aVF（对应aVL下移）＋V1；右心导联V4R RCA近端至RV锐缘支 下壁，右心室急性心梗
II；III；aVF（对应aVL下移）＋v1~v4导联ST段压低 主要为RCA（70％），主要为回旋支（30％） 下…间隔性AMI
II；III；aVF＋（I；aVL and/or V5；V6） 主要为回旋支或RCA及其侧支 下…侧壁AMI
II；III；aVF＋（I；aVL） and/or （V5；V6）；V1…V6任何导联ST段压低 主要为RCA及其侧支或主要累及回旋支 下…后…侧壁AMI
V2…V4 前降支中段 侧壁AMI
V1…V4 前降支远端到第一间隔支，非前降支近端至第一对角支 前间隔AMI
V5…V6；I；aVL 前降支近端到第一对角支，第一间隔支 前间隔…侧壁AMI。
室性早搏分级
0 无室性早搏；1A 偶发室性早搏，单形≤30/h，＜1次/min；1B 偶发室性早搏，单形≤30/h，偶尔＞1次/min；2 频发室性早搏，单形＞30/h；3 多形或多源性室性早搏；4A 连发，连续2次或成对的室性早搏；4B 连发，连续3次而成短阵室性早搏
5 RonT
治疗慢性稳定型心绞痛的10个最重要的手段；简称为ABCDEs；
即阿司匹林和抗心绞痛药物（Aspirin and Antianginal agents）、
β受体阻滞剂和血压（β…Blockers and Blood pressure）、
胆固醇和香烟（Cholesterol and Cigarettes）、
饮食和糖尿病（Diet and Diabetes mellitus）
教育和锻炼（Education and Exercise）。
心血管疾病预防
第一'应该给公众提供一些非常简便易行的数字和措施，这些数字就是：0、5、30、140、90，
吸烟是0，5是胆固醇降到5以下，30是每天坚持30分钟运动，140是把血压控制在140/90mmHg以下。
第二是采取一些药物，比如说阿司匹林、他汀类药物、β阻断剂和ACEI，对心肌梗死的患者，每用一种药，大概可以使两年的心血管事件下降20～30％，他汀可使心血管事件下降30％，其他都是25％。但是对这么重要的二级预防药物现在用得不够。明确确定了后天的不良生活方式导致的危险因素是主要问题，90％的心肌梗死可以被后天传统的危险因素所解释。
九个因素可以解释为什么发生心肌梗死，按轻重排序，第一是血脂异常，胆固醇增高，第二是吸烟，第三是糖尿病，第四高血压，第五是腹型肥胖，第六是缺乏运动，第七是饮食缺乏水果、蔬菜，第八是精神的紧张。这八个是增加心肌梗死的因素，最后一个因素是心肌梗死减少的相关因素，就是坚持长期少量饮酒，刚才我讲什么是少量饮酒，就是10克酒精，250毫升啤酒，100毫升葡萄酒，25毫升白酒。这九个因素都是可防可控的，买个皮尺量腰围，买个血压表量血压，血糖的话，也可以做。血脂各个医院，都能测，吃什么水果、蔬菜，运动，不抽烟，这都是自己的生活方式，生活习惯。另一个结论是6个心肌梗死5个可预防，如果抓住三个因素，一个是不吸烟，第二是胆固醇控制达标，第三是控制高血压，6个心肌梗死5个可以预防。
管好嘴、迈开腿、不吸烟，好心态。
休克的综合治疗［总的原则］扩容、给氧、纠酸、血管扩张剂、抗菌、抗凝、激素、强心、防止并发症、抗自由基、中药。以扩容为重点。［扩容原则］超量扩容，要多少给多少。补液以先浓后淡、先快后慢、先盐后糖、见尿补钾。［扩容疗效标准］⒈血压90mmHg以上⒉脉压2090mmHg以上⒊中心静脉压6～12cmH2O⒋舒张压40mmHg以上⒌心率100次/分以下⒍尿量每小时40ml以上⒎呼吸正常⒏意识清楚
AMI治疗
一个基本原则：尽快开通罪犯血管
两个基本点：稳定心电和血压——A（ACEI）、B（β阻滞剂）、 C （可达龙）、D（多巴胺）、E（心电起搏）
三大并发症的救治：致命性心律失常、急性左心衰、低血压和休克
四“抗”措施：抗血板、抗凝、抗心绞痛、抗氧化
五“血”调控：血容量、血灌流、血脂、血糖、血尿酸
六“官”保护：心、脑、肺、胃肠、肝、肾
七“字”要诀防再发：A、B、C、D、E、F、G
A。 aspirin 抗小血板聚集（或氯吡格雷、噻氯匹啶）
anti…anginals 抗心绞痛（硝酸类制剂、钙拮抗剂等）
B。 beta…blocker 预防心律失常，减轻心脏负荷等
blood pressure control 控制好血压
C。 cholesterol lowing 控制血脂水平
cigarettes quiting 戒烟
D。 diet control 控制饮食
diabetes treatment 治疗糖尿病
E。 education 普及有关冠心病的教育，包括患者及家属
exercise 鼓励有计划的、适当的运动锻炼
F。 fallow…up 随访
G。 green passge 绿色通道
冠心病三级预防方案__ＡＢＣＤＥ方案
对于广大冠心病患者来讲，要牢记５条基本措施，即所谓ＡＢＣＤＥ方案。
A。指长期服用阿司匹林（Aspirin）和血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）。
前者具有抗血小板凝集作用，可减少冠脉内血栓形成；后者可改善心脏功能，减少心脏重塑、变形，对合并有高血压、心功能不全者更有帮助。
B。应用β―肾上腺素能受体阻滞剂（Betablocker）和控制血压（Blood Pressure）。
目前已证实，若无禁忌症的心梗后患者使用β阻滞剂，可明显降低心梗复发率、改善心功能和减少猝死的发生。控制高血压，对防治冠心病的重要性是众所周知的。一般来讲，血压控制在130/85毫米汞柱以下，可减少冠心病的急性事件，且可减少高血压的并发症。
C。降低胆固醇（Cholesterol）和戒烟（Cigarettes）。众所周知，胆固醇增高是引起冠心病的罪魁祸首，血清胆固醇增高应通过饮食控制和适当服用降脂药如他汀类药，把胆固醇降到4。6毫摩尔/升（180毫克/分升）以下，这样可大大降低心梗的再发率。通过循证医学研究证实，心梗后患者即使血清胆固醇正常也要服降脂药，尤其是他汀类药，这样就能大大降低急性冠脉事件的发生率。因此，凡是心梗患者无论血清胆固醇增高还是正常，都需长期服用降脂药。至于戒烟的好处人人皆知，不仅可降低慢性支气管炎、肺气肿、肺源性心脏病和肺癌的患病率，还可减少烟对血管内皮的损害，从而达到减少冠心病发生的目的。
D。控制饮食（Diet）和治疗糖尿病（Diabetes）。
冠心病从某种意义上来说是没有管好嘴，吃出来的。每天进食过多富含胆固醇的食物，如肥肉、动物内脏、蛋黄等，是促发冠心病的最大危险因素。因此，心梗后的患者应当远离这些高胆固醇食物，提倡饮食清淡，多吃鱼和蔬菜，少吃肉和蛋。糖尿病不仅可以引起血糖增高，也是引起脂质紊乱的重要原因。在同等条件下，糖尿病患者的冠心病患病率比血糖正常者要高出２―５倍。由此可见，控制糖尿病对冠心病患者是何等重要。
E。教育（Education）和体育锻炼（Exercise）。冠心病患者应学会一些有关心绞痛、心肌梗死等急性冠脉事件的急救知识，如发生心绞痛或出现心梗症状时可含服硝酸甘油，别小看这些简单方法，这可大大减轻病情和降低病死率。心梗后随着身体逐渐康复，可根据各自条件在医生指导下，适当参加体育锻炼及减肥。这样不仅可增强体质，也是减少冠心病再发心梗的重要举措。
总之，广大冠心病患者若能在医生指导下，定期随访，牢记并坚持上述ＡＢＣＤＥ方案，相信不少冠心病心患者，仍可良好地重新走上工作岗位和过上正常生活，颐养天年。
心收缩功能不全处理ABCs原则
（1）ACEI；ARB；Abstain from Alcohol （禁酒）；
（2）B；BBK；BNP；
（3）C：联合应用肼肽嗪和消心痛；多巴胺和多巴酚丁胺的应用。
D：利尿剂；毛地黄；饮食控制；限钠水摄入。
左主干（一。）横位心：LM较短。LAD有一个头向走行。足位比头位好。蜘蛛位可以很好地显示LM的长度。（二）：垂位心：LM向下走行。LAO〃＋cra可以更好地显示Lm和前三叉。（三；）：LM开口。用正位头。足。LAD的投照常规用右头_~若LAD和LCX重叠太多；用左头；看LAD中段和S及D的关系用正位头。不同体位观察LAD：右头：一揽全局。处理LAD中远段病变用。需深吸气并屏气。左头：对显示主干和。D。S的分叉病变有优势。正头：显示前降中段及分支。右足：显示前降中段和间隔支 LAD观察技冯：（1。；）区分LAD和大D：左头。（2）：观察LAD远役：右10头25_40（3）：LAD开口和近端：用足位。LCX：用足位。足角越大LCX显示越好。
冠心病一半诊断错误在我国，心脑血管疾病作为第一大致死病因，其患病率及患病人数自然“无病可比”。中老年人患冠心病似乎都已不是什么稀奇事。然而，前不久北京大学人民医院心内科许俊堂副教授透出惊人信息：在门诊，当作冠心病长期接受治疗的患者中竟约有一半是误诊！许大夫说：“许多地方冠心病的诊断非常混乱，误诊率特别高，有很多不是冠心病的人也被诊断为冠心病。有一段时间，我接诊过的10个被诊断为冠心病的人中就有8个不是。”他认为冠心病的门诊误诊率不敢说有80％，但一半大体是不为过的。
为探个究竟，记者随即连续拨通了北京协和医院心内科副主任严晓伟及北京阜外心血管病医院陈纪林教授的电话，也都得到了非常肯定的回答。严晓伟副主任甚至还作了补充：“严格地说，这不能叫误诊，误诊是将此病诊断为彼病。这应叫诊断错误。”据了解，这种情况大量存在于许多医院，似是而非的症状，但凡年轻人便诊断为心肌炎，年老者就是冠心病。其实，他们中的很大一部分人患的只是心脏神经官能症。造成这一情况，有医生的原因，也有患者自身的原因。
“现在的人很奇怪，似乎是怕没病，不怕有病。许多人所谓的冠心病其实是自己想出来的，只要有一点胸闷、气喘、胸口疼等不舒服的感觉，就怀疑自己得了冠心病。去看病时如果医生说他没有冠心病，说不定他会说你没水平。”
许俊堂副教授哭笑不得地告诉记者，而作为一些医生，一方面存在经验不足的问题，仅凭静息心电图ST－T的变化就下了冠心病的定论。“这是延用六七十年代的诊断标准造成的结果。”北京阜外心血管病医院的陈纪林教授说，“事实上，静息心电图对冠心病的诊断，只有20％～30％的特异性。”
诊断冠心病最有效的办法首先是仔细问诊。对于无法确诊或有怀疑的病人，可先行运动试验，若运动试验为阳性，应采用冠状动脉造影（简称冠造）。“由于冠造是一种侵入性的检查，可以直观心脏血管狭窄的情况，所以可说是诊断冠心病的金标准。”问诊对诊断冠心病非常重要。“如能仔细了解患者症状的话，问诊大体能确定是否是冠心病。”许俊堂副教授告诉记者。“关键是一些医生对冠心病的特异性症状掌握得不是很全面、很准确。比如，有些患者胸闷、胸疼等症状是出现在休息的状态下，但真正的心绞痛病人病情发作应是在运动即心脏负担加重、心肌耗氧量增大的情况下。又如，由于冠心病多发于中老年人，所以许多医生就轻易地将发生在中老年人身上的某些更年期症状都归结于冠心病。”
胰岛素初始用量的估算与调整
糖尿病患者在开始使用胰岛素治疗时，一律采用短效胰岛素。而且，一定在饮食与运动相对稳定的基础上，依下列方法估算初始用量，而后再依病情监测结果调整。
1、按空腹血糖估算：
每日胰岛素用量（μ）=＇空腹血糖（mmol/L）*18…100＇*10*体重（公斤）*0。6÷1000÷2； 100为血糖正常值（mg/dl）；*18为mmol转为mg/dl的系数；x 10换算每升体液中高于正常血糖量；x 0。6是全身体液量为60％；÷1000是将血糖mg换算为克；÷2是2克血糖使用1μ胰岛素。为避免低血糖，实际用其1/2……1/3量。
2、按24小时尿糖估算：病情轻，无糖尿病肾病，肾糖阈正常者，按每2克尿糖给1μ胰岛素
快捷操作: 按键盘上方向键 ← 或 → 可快速上下翻页 按键盘上的 Enter 键可回到本书目录页 按键盘上方向键 ↑ 可回到本页顶部!
温馨提示： 温看小说的同时发表评论，说出自己的看法和其它小伙伴们分享也不错哦！发表书评还可以获得积分和经验奖励，认真写原创书评 被采纳为精评可以获得大量金币、积分和经验奖励哦！